Analýza kořenových príčin je proces systémového riešenia problémov, ktorého cieľom je identifikovať základné príčiny, ktoré vedú k nehodám, chybám a iným nežiaducim udalostiam. Základná príčina je určená pohľadom na reťazec udalostí vedúcich k nehode. Analýza koreňových príčin môže byť použitá v ľubovoľnom poli, v ktorom sa môžu robiť chyby, ale v lekárskej oblasti sa používa vo veľkej miere kvôli potenciálnej závažnosti nepriaznivých výsledkov. Pri analýze koreňových príčin je priama príčina tá, ktorá zvyčajne vedie bezprostredne k nepriaznivému účinku bez akýchkoľvek zásahov.
Priama príčina
Ak niekto vynechá schôdzku, pretože jeho auto nezačalo, potom by zlyhanie auta na začiatku mohlo byť priamou príčinou jeho oneskorenia, hoci mohlo dôjsť k nejakému počtu základných príčin tohto neúspechu. Je potrebné určiť priamu príčinu chyby, aby sa zabránilo alebo obmedzilo jej opakovanie, ale je dôležité uvedomiť si, že pravdepodobne existujú ďalšie dôležitejšie faktory, ktoré prispeli k priamej príčine.
Príčinné súvislosti
Nájdenie priamej príčiny chyby je zvyčajne jednoduché a zrejmé, ale ak existujú iné faktory vedúce k príčine, potom sa pokúsiť opraviť priamu príčinu samotnú pravdepodobne problém nevyrieši. V vyššie uvedenom príklade môže byť nahradenie alebo nabíjanie batérie dočasnou opravou, ale ak máte problémy s alternátorom, nebude to dlhodobé riešenie. Riešenia sú pravdepodobnejšie účinné, ak riešia základné príčiny, ako aj priamu príčinu.
Príklady priamych príčin
Priame a koreňové príčiny sa vyskytujú v mnohých situáciách. V nemocniciach môže dôjsť k chybám pri liečbe, keď zdravotná sestra nesprávne vykreslí pacientovu bandáž. Nesprávna interpretácia by bola priamou príčinou chyby, ale pravdepodobne existujú iné príčiny, ktoré viedli k nesprávnemu prečítaniu, ako sú zle tlačené pásky, nedostatok personálu alebo únava sestry. Priamou príčinou katastrofy Space Shuttle Challenger v roku 1986 boli horúce plyny, ktoré unikajú z porušenia raketového raketa, ale hlavnou príčinou bolo, že O-krúžky neboli konštruované tak, aby fungovali v mrazivom počasí.
Význam priamych príčin
Priame príčiny neurčujú konečné riešenie väčšiny problémov. Hľadanie priamej príčiny je však stále dôležité. Zvyčajne sa základné príčiny môžu určiť len tým, že sa najprv preskúmajú priame príčiny a úspech každej nápravnej stratégie sa opiera o nepretržité monitorovanie opakovania priamej príčiny. Nakoniec niekedy treba ešte odstrániť priame príčiny, aj keď majú základnú príčinu.
