Pri spracúvaní zdravotných pohľadávok poskytujú zdravotné poisťovne kódy pre rôzne služby, pričom každý kód zodpovedá určitým nákladom. V dôsledku zákona o znížení počtu dokumentov z roku 1995 sa systém zdravotnej starostlivosti presunul do počítačových sietí na spracovanie súborov pacientov a poistných nárokov. Aj keď existuje štandardný systém kódovania zdravotnej starostlivosti, poisťovne tiež používajú nekódovacie metódy ako prostriedok na úpravu štandardných nákladov na poistné plnenie.
Systém kódovania zdravotnej starostlivosti
Po splnení zákona o prenosnosti a zodpovednosti zdravotného poistenia z roku 1996 sa štandardné kódovacie systémy stali povinnou požiadavkou pre postupy účtovania poistenia. Na základe procedurálneho protokolu Americkej lekárskej asociácie, známej aj ako súčasná procedurálna terminológia (CPT), systém kódovania zdravotnej starostlivosti v rámci systému zdravotnej starostlivosti existuje ako štandard kódovania pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a poisťovne. Tieto kódy umožňujú poisťovateľom spracovávať veľký počet zdravotných tvrdení konzistentným spôsobom priradením zodpovedajúcich nákladov každému lekárskemu kódu. Účinky štruktúr nákladov na riadenú opatrovateľskú službu spôsobili, že poisťovatelia musia prehodnotiť mnohé štandardné kódy, ktoré zodpovedajú sadzbám a nákladom každého zdravotného plánu. Výsledkom je, že poisťovne využívajú neštandardné kódovacie systémy na prekonanie existujúcich sadzieb nákladov a služieb.
Opakované programy
Programy na úpravu sadzieb poskytujú poisťovacím spoločnostiam možnosť zľavy štandardných lekárskych pohľadávok poskytovaných lekármi a poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti. Typ siete zdravotníckych plánov, ktorú lekár alebo skupina lekárov zúčastňuje, určuje typ použitého programu prehodnocovania. Kvôli rôznym cenovým stratégiám, ktoré sa používajú v rámci rôznych plánov riadenej starostlivosti - napríklad HMO, PPO a POS - môžu sa zľavy líšiť v závislosti od poskytnutého produktu alebo služby, od príslušného trhu alebo regiónu a od typu poskytovateľa služieb. Programy na precenenie používajú neštandardné postupy alebo kódy na spracovanie žiadostí o zdravotné faktúry.
Faktory zmeny hodnoty
Podľa interaktívnej obchodnej siete CBS môžu poisťovacie spoločnosti zvážiť až 50 rôznych faktorov pri opätovnom porovnaní štandardných kódových nákladov. Nakoniec, druh zmluvy, ktorú má poisťovateľ s poskytovateľom, určuje, ktoré faktory zmeny sa uplatňujú. Uvažované faktory zahŕňajú typ poskytovateľa, ako napríklad lekár versus špecialista. Ak osoba dostane liečbu, môže tiež viesť k efektu precenenia v prípadoch, keď niekto dostane liečbu v rámci svojej pridelenej siete poskytovateľov verzus mimo siete. Navyše faktory ovplyvňujúce precenenie môžu zohrávať úlohu pri nákladoch na predpisovanie cien v závislosti od typu predpisu, ktorý má osoba.
Ovplyvňovanie efektov
Mnohé kancelárie lekárov a väčšina nemocníc majú počítačové metódy na spracovanie nárokov, ktoré používajú softvérové programy na správu faktúr na spracovanie a predkladanie poistných nárokov. A zatiaľ čo poskytovatelia používajú štandardný kódovací systém pre poplatky za fakturáciu, chybám z fakturácie môžu naďalej vyplynúť z používania kódov na ošetrenie, ktoré nezodpovedajú programu precenenia poisťovateľa. Ak sa to stane, poisťovatelia môžu podať nárok na zaplatenie alebo preplatok. V prípadoch, keď majú poisťovatelia zmluvy s Medicare, preplatky môžu spôsobiť značné problémy poskytovateľom. Keď sa vyskytnú viaceré nedoplatky, poskytovatelia môžu stratiť peniaze. najmä v prípadoch, keď viaceré chyby vyplývajú z častých poskytovaných služieb, ako sú krvné testy alebo fyzické vyšetrenia.
