Postupy zdravotného poistenia, terminológia a plány sa môžu zdať zložité a mätúce, ale dobré všeobecné porozumenie je dôležité pri výbere správneho plánu pre vaše podnikanie. Niektoré poistné plány využívajú kapitalizačný systém, v ktorom sú poskytovateľom poskytované platby na člena, a nie platby za služby. Tieto kapitalizačné platby sa vydávajú mesačne alebo ročne a môžu mať vplyv na spôsob poskytovania starostlivosti pacientom. Výhody a nevýhody kapitalizácie vyplývajú z rozdielov v spôsobe platenia lekárov a finančných rizík, ktoré vzniknú pri predpisovaní komplexného testovania a liečby pacientom.
HMO vs. PPO
HMO je skratka pre organizáciu riadenia zdravotníctva, niekedy tiež označovaná ako organizácia riadenej starostlivosti alebo MCO. HMO poskytujú zdravotné služby so zľavou, lebo poskytovatelia sa platia za počet pacientov, nie za služby. Keď máte plán zdravotného poistenia HMO, znamená to, že môžete získať pokrytie len za služby v klinikách a nemocniciach konkrétnej lekárskej organizácie. Po registrácii si vy a tvoji rodinní príslušníci vyberiete poskytovateľa primárnej starostlivosti, ktorý vás podľa potreby odkáže na špecialistov alebo nemocnice. Ak sa predtým, než nevidíte špecialistu, neprejdete prostredníctvom poskytovateľa primárnej starostlivosti, služby nebudú pokryté. Taktiež neexistuje pokrytie mimo siete, takže ak vidíte odborníka mimo vašej siete HMO, zaplatíte 100% nákladov na služby.
PPO je skratka pre uprednostňovanú organizáciu poskytovateľov, niekedy sa tiež označuje ako miesto poskytovania služieb alebo plán zdravotného poistenia POS. PPOs rozvíjajú sieť preferovaných poskytovateľov a môžete si vybrať poskytovateľov v rámci siete alebo mimo siete. Poskytovatelia v rámci siete sú zvyčajne cenovo dostupnejší, pretože váš poskytovateľ zdravotného poistenia pokrýva väčšie percento nákladov na služby. Môžete si vybrať poskytovateľa primárnej starostlivosti, ale nie ste povinný a máte všeobecnú voľnosť vyhľadať pomoc od odborníka bez odporúčania. Poskytovatelia v sieti PPO sa platia prostredníctvom systému poplatkov za služby namiesto počtu zapísaných pacientov.
Spoločnosti poskytujúce platby
Poisťovacie spoločnosti HMO poskytujú mesačnú alebo ročnú odmenu lekárom a ostatným poskytovateľom. PPO neposkytujú platby za kapitalizáciu, pretože fungujú na základe poplatkov za služby. Niektorí zamestnávatelia ponúkajú zamestnancom aj možnosti HMO a PPO, zatiaľ čo iné ponúkajú jednu alebo druhú. Medicare ponúka možnosti HMO aj PPO so širokou škálou nákladov pre spotrebiteľa. Niektoré plány HMO ponúkajú kapitalizačné úrovne, ktoré umožňujú liečbu zložitejších alebo chronickejších zdravotných problémov zodpovedným spôsobom bez toho, aby sa pre lekára vyžadovalo zbytočné finančné riziko.
Výhody Capitation
Existujú výhody a nevýhody kapitalizácie, rovnako ako v každom zdravotnom platobnom systéme. Niektoré výhody sú určené na zníženie nákladov a zvýšenie kvality starostlivosti:
- Správa kapitalizačného systému môže byť jednoduchšia a nákladovo efektívnejšia, pretože jedinú vec, ktorú je možné sledovať, je počet zapísaných členov. Nie je potrebné používať zložité fakturačné kódy alebo vyplniť príslušné papierovanie alebo nároky.
- Peňažné toky sú pre poskytovateľov predvídateľnejšie a členovia majú predvídateľnejšie náklady na zdravotnú starostlivosť. Rozpočtovanie je jednoduchšie, keď viete, koľko peňazí prichádza alebo ide von.
- Preventívna starostlivosť je silným zameraním, pretože je pre poskytovateľov finančne výhodnejšia, než neskôr riešiť zložité a chronické zdravotné problémy. To by mohlo byť lepšie pre členov, ktorí by mohli zažiť zvýšené zdravie počas dlhej trasy.
- Zbytočné zákroky, testy a starostlivosť sú obmedzené, lebo lekári sa snažia udržať nízke náklady, aby maximalizovali svoje zisky. Pacienti nemusia mať taký záujem platiť za dodatočné testy alebo postupy, ktoré nie sú skutočne potrebné.
Nevýhody Capitation
Zatiaľ čo kapitalizačný systém má svoje výhody a môže niekedy pomôcť udržať náklady nižšie, nie je bez jeho chýb. Niektorí ľudia majú obavy z možných nevýhod:
- Voľba pacienta je obmedzená. Ak milujete svojho lekára, ale opúšťa sieť, nemáte inú možnosť než vybrať si iného poskytovateľa primárnej starostlivosti alebo vyhradiť z vrecka. Predtým, ako sa pozriete na špecialistu alebo podstupujete procedúru, musíte tiež získať odporúčanie. Ak váš poskytovateľ primárnej starostlivosti nesúhlasí s vašimi obavami, možno vám môže byť odmietnutá žiadosť o odporúčanie, ktorá vám ponechá bez starostlivosti, ktorú si želáte.
- Kapitačný systém môže niekedy povzbudiť poskytovateľov, aby prijali viac pacientov, než si môžu reálne starať, aby zvýšili svoje platy. To znamená, že čas s lekárom môže byť veľmi obmedzený a stretnutia by mohli zahŕňať čakanie dlhšie, ako by ste chceli. To tiež znamená, že poskytovatelia sú viac náchylní na pocit stresu a spěch, pretože sa ponáhľajú od pacienta k pacientovi.
- Poskytovatelia sa môžu stať opatrne opatrní a rozhodnúť sa, že nebudú objednávať potenciálne užitočné testy a postupy, aby sa znížili náklady a profitovali. To vedie k stresujúcemu pracovnému prostrediu pre poskytovateľov a môže spôsobiť, že pacienti trpia alebo sa cítia bezmocní pri hľadaní starostlivosti, ktorú potrebujú.
- Poskytovatelia môžu byť pokúšaní prijímať zdravších pacientov len s cieľom udržať nižšie náklady a zisk. Niektoré kapitalizované plány ponúkajú vrstvený systém, ktorý pomáha znižovať túto pravdepodobnosť, ale riziko zostáva. To môže pacientov ponechať bez dobrých možností na získanie starostlivosti, ktorú potrebujú.
