Podľa lekárov pre fakturáciu zdravotnej starostlivosti v Amerike, osem z 10 lekárskych účtov obsahuje chyby, ktoré stáli pacientom a poisťovniam peniaze. Fakturné audity sú jedným prístupom k vyriešeniu tohto problému. Tieto audity podrobne skúmajú účty vzoriek, aby našli chyby v zúčtovaných sumách a kódovaných lekárskych postupoch. Tieto audity sa môžu vykonávať buď interne, prostredníctvom lekárskej kancelárie na vlastných účtoch alebo externe poisťovňou.
Účel vnútorného auditu
Pre bezpečnosť pacientov musia zdravotné faktúry používať súčasné procedurálne terminológie alebo kódy CPT na zaznamenávanie vykonaných a fakturovaných postupov. Štandardizované kódy umožňujú ostatným lekárom, aby rýchlo určili anamnézu pacienta z jeho záznamov o fakturácii - informácie, ktoré sú dôležité pre kvalitnú nepretržitú starostlivosť. Počas interného auditu lekári kontrolujú presné používanie týchto kódov. Okrem toho lekár kontroluje, či účty spĺňajú usmernenia uložené poisťovňami. Zásielky, ktoré nespĺňajú usmernenia, sú rizikom odmietnutia, čo oneskorenie platby lekárovi.
Proces vnútorného auditu
Audit návrhu zákona trvá značné množstvo času; v dôsledku toho sa veľmi málo účtov skutočne audituje. Lekári vyberajú účty náhodne - zvyčajne vopred určené číslo pre každú poisťovňu. Lekári môžu byť v pokušení nechať vnútorný audit pracovníkom kancelárie, ale pre dosiahnutie najlepších výsledkov sa musia tiež zúčastniť kvôli svojim odborným znalostiam o kódexoch CPT. Zistené nepresnosti sú opravené pred fakturáciou. Ak lekár nájde mimoriadne vysokú mieru nepresností, mal by starostlivo preskúmať fakturačné postupy, aby zlepšil presnosť.
Účel Audit Účel
Poisťovne majú finančný záujem na tom, aby lekári správne vyúčtovali a nevykonávali nepotrebné postupy. Účty audítorov poisťovne, ktoré dostanú na overenie toho, že zúčtované sumy zodpovedajú dohodnutým poplatkom, kontrolujú dvojité fakturácie a nájdu nepotrebné postupy. Poisťovne sú schopné zhromažďovať obrovské množstvo štatistických údajov o tom, aké postupy má pacient podstúpiť a koľko takýchto postupov vykoná priemerný lekár každý mesiac. To umožňuje poisťovateľom ľahšie identifikovať konzistentné dvojité fakturácie a iné anomálne praktiky, ktoré signalizujú potrebu auditu.
Proces poisťovacieho auditu
Poisťovňa nemá prostriedky na kontrolu všetkých účtov, ako to urobil lekár. Na rozdiel od lekára sa poisťovňa nemusí spoliehať na náhodné odbery vzoriek. Bude porovnávať počet procedúr, ktoré vykonáva každý lekár s tým, ktoré vykonávajú ostatní lekári v tejto oblasti. Ak lekár vykonáva nezvyčajne vysoké číslo daného postupu, poisťovňa bude kontrolovať účty z jeho kancelárie. Akonáhle je zvolený cieľový lekár, poisťovňa náhodne odoberá faktúry prijaté od neho a necháva ich preskúmať odborníci. Ak odborník zistí, že niektoré procedúry môžu byť zbytočné, lekár bude upozornený.Opakovaní alebo závažní páchatelia sa môžu odstrániť z siete poskytovateľa preferovanej poisťovne.
